EPIDEMIOLOGIA
Il cancro del polmone è certamente il tumore che ha subito, fra tutti, il maggiore incremento nei paesi occidentali, compreso il nostro e continua a crescere. In Italia, nel 1987, i morti per cancro del polmone sono stati 28.237, seguiti da quelli per cancro dello stomaco, che sono stati 14.148.Sempre in Italia, mentre l'aumento annuale della mortalità per tutte le forme di cancro è di circa il 2%, quella per cancro polmonare è di circa il 6%; il che vuol dire che è soprattutto l'aumento della mortalità per cancro polmonare che trascina all'aumento la mortalità neoplastica globale. Secondo dati epidemiologici del 1979, il tasso di mortalità per cancro polmonare è stato di 40 per 100.000 abitanti, contro il 28 per il cancro dello stomaco e il 20 per il cancro dell'intestino. In questo panorama la Liguria è una delle regioni, insieme alla Lombardia, Veneto e Friuli, in cui più alti sono i tassi di incidenza rispetto alla media nazionale. Non a caso in Liguria abbiamo il maggior consumo annuo di tabacco «pro-capite»; nel 1979 il tasso di mortalità ligure per cancro polmonare è stato di 59 per 100.000 abitanti. Il cancro del polmone rappresenta attualmente la neoplasia con più alta incidenza e con più alta mortalità tra gli uomini, mentre per quanto riguarda le donne è preceduto dal cancro della mammella. La punta massima si registra in Inghilterra e in Finlandia. L'Italia segue questo andamento generale all'aumento.
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¦ MORTALITÀ PER TUMORI IN ITALIA ¦
¦ NEL 1987 PER ORGANI E APPARATI ¦
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¦ Sede Morti ¦
¦ ¦
¦ Trachea e polmoni 28.237 ¦
¦ Stomaco 14.148 ¦
¦ Intestino 13.469 ¦
¦ Fegato e vie biliari 10.706 ¦
¦ Mammella 10.416 ¦
¦ Organi Genitali donna 6.615 ¦
¦ Altri tumori maligni 54.474 ¦
¦ Carcinoma "in situ", tumori ¦
¦ benigni e di natura non ¦
¦ specificata 1.559 ¦
¦ ¦
¦ Mortalità globale 139.624 ¦
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ETÀ
L'età in cui il carcinoma polmonare si manifesta con la massima frequenza è quella compresa fra i 45 e i 65 anni, pur potendosi presentare a partire dai 30 anni e oltre i 65.CAUSE
È unanime il convincimento che il fumo del tabacco specie delle sigarette, ha contribuito notevolmente all'aumento del cancro polmonare. Almeno l'85% dei portatori di cancro del polmone sono fumatori, quasi sempre di sigarette, da almeno 20 anni. Da un'indagine condotta in Inghilterra tra fumatori medici che avevano smesso di fumare e fumatori non medici che non avevano smesso si rileva che, mentre nei primi il cancro del polmone è andato diminuendo di frequenza, nei secondi, invece, si è avuto un continuo aumento. In Italia si fuma molto più al nord che al sud e, in conseguenza, il cancro ai polmoni ha una frequenza doppia al nord rispetto al sud. Un altro aspetto molto dibattuto, quando si parla del cancro del polmone, è quello dell'inquinamento dell'aria. La maggior parte degli autori, però, attribuisce a questo fattore minore importanza, e ciò per due ragioni. La prima è nella differenza con la quale vengono colpiti i due sessi, malgrado respirino la stessa aria. La seconda ragione è nell'esempio della città di Venezia, dove, pur non esistendo officine ed essendo i camini e le ciminiere gli stessi di 20 anni fa, la mortalità per cancro polmonare è in crescita più che altrove ed è oggi fra le più alte delle città italiane. Una sicura importanza causale hanno anche alcune sostanze chimiche, come è dimostrato dalla notevole incidenza del cancro polmonare tra i lavoratori dell'asbesto (amianto), del cobalto e dell'uranio. L'incremento imponente e reale del cancro polmonare, più che decuplicato dal 1930, rende necessaria una corretta valutazione dei tassi epidemiologici e causali, onde adottare idonee misure di prevenzione primaria.Per esempio, l'aumento di incidenza che si osserva passando dalle zone rurali alle urbane, con i notevoli livelli di industrializzazione, pone in evidenza l'importanza dell'inquinamento atmosferico e dei fattori ambientali. È da notare anche la più alta incidenza tra le classi socialmente più basse, in relazione al fattore occupazionale e al fatto che le classi socialmente più elevate recepiscono maggiormente i contenuti delle campagne antifumo. Numerose evidenze sperimentali e studi epidemiologici identificano nel fumo di sigaretta il principale fattore di rischio del cancro polmonare. Indagini statistiche, condotte su tre ampi campioni in diverse nazioni, hanno rilevato un costante aumento del tumore polmonare in relazione all'incremento del fumo di sigaretta, con un rischio 20 volte maggiore, rispetto ai non fumatori, per i soggetti che consumano 20 o più sigarette.
Sezione di polmone intossicato da sostanze inquinantiSESSO
Per quanto riguarda il sesso, pur essendo ancora maggiormente colpito quello maschile, il vecchio rapporto che si può leggere su molti testi non aggiornati, di 7:1 si è modificato in 5:1. Negli Usa i dati degli ultimi anni parlano correntemente di un rapporto intorno a 3:1 e annunciano prossimo un ulteriore avvicinamento alla parità.Ciò sta sicuramente in stretto rapporto causale con la sempre più manifesta abitudine delle donne al fumo. Volendo ora valutare tutti gli elementi causali e predisponenti si può individuare una tipologia di soggetto a rischio, da sorvegliare molto attentamente. Soggetto a rischio, per il cancro polmonare, è un uomo che abbia superato i 40 anni, che abbia fumato 20 sigarette al giorno da almeno 20 anni e sia esposto ad inquinamenti sia atmosferici, come lo smog delle grandi città sia del posto di lavoro (lavorazione di asbesto, cadmio, nichel, ecc).
ANATOMIA PATOLOGICA
In base alla sede di insorgenza ed allo sviluppo, si distinguono cinque diverse forme macroscopiche di cancro polmonare:a-infiltrante dall'ilo o centro-ilare;
b-massiva o lobare;
c-a grosso nodo, detto anche a palla o parenchimale;
d-a nodi multipli, sì da mentire la forma metastatica;
e-pleuro-polmonare, quando interessa precocemente la pleura viscerale.
Istologicamente si distinguono le quattro varietà seguenti:
- carcinoma spinocellulare o epidermoidale, o a cellule squamose;
- carcinoma a piccole cellule;
-adenocarcinoma;
-carcinoma a grandi cellule.
La varietà più frequente è la prima, la più grave è la seconda.
SINTOMATOLOGIA
I sintomi presentati dal paziente sono quelli della tabella seguente.+-------------------------------------------------------------+ ¦ +- espettorato striato di sangue ¦ ¦ Emoftoe ----------¦ ¦ ¦ +- emottisi franca ¦ ¦ ¦ ¦ +- toracoalgie ¦ ¦ Dolore -----------+- cervicobrachialgie ¦ ¦ +- reumatismi articolari ¦ ¦ ¦ ¦ +- sindromi influenzali subacute ¦ ¦ Febbre -----------¦ ¦ ¦ +- infezioni recidivanti alle vie aree ¦ ¦ ¦ ¦ +- ritmo ¦ ¦ Tosse-espettorato-+- quantità ¦ ¦ +- qualità ¦ ¦ ¦ ¦ Dispnea ¦ +-------------------------------------------------------------+
L'emoftoe (sangue con la tosse) è sempre un segno patologico sicché bisogna ricercarne attentamente la causa; se si manifesta in un soggetto a rischio, cioè un fumatore abituale di più di 20 anni, esiste un'alta probabilità che si tratti di un carcinoma polmonare e ciò deve essere sempre sospettato fino a prova del contrario. Un po' meno ovviamente, forse, ma altrettanto significativa per il sospetto di cancro, è la leggera striatura di sangue che si ripete più volte, in genere con l'espettorazione del mattino. Questo sintomo ci deve mettere in allarme come e forse più dell'emoftoe franca, anche perché viene presa con più leggerezza dal paziente, il quale addirittura a volte dimentica di riferirlo al medico. Un altro aspetto subdolo e frequente del carcinoma polmonare è il sintomo dolore. Ma mentre nessuno può dubitare della pericolosità di un dolore dell'emitorace fisso, terebrante, persistente, per cui si esegue subito un esame radiografico, non è così per un paziente fumatore di più di 40 anni, che si lamenti di un banale dolore alla spalla o al braccio (cervicobrachialgia). Senza dire di quei doloretti chiamati per comodità «reumatismi», anche se accompagnati da astenia e febbricola serotina, o delle sindromi dolorose assolutamente atipiche per localizzazione ed evoluzione, come le false crisi stenocardiche, che possono nascondere, in un paziente a rischio, un carcinoma polmonare. Un terzo sintomo, che secondo la nostra esperienza è particolarmente frequente e significativo, soprattutto nel periodo invernale, è rappresentato dalle infezioni recidivanti delle vie aree. Ci riferiamo a quelle influenze stagionali ad andamento subdolo, che tendono a recidivare appena si interrompe la terapia antipiretica o antibiotica e che spesso mascherano un tumore polmonare. In queste condizioni sarebbe molto pericoloso per i pazienti a rischio rimandare una verifica diagnostica strumentale semplice e senza danno, come è la radiografia del torace.
Per completare il quadro sintomatologico va sottolineata l'importanza delle modificazioni nel ritmo, nella quantità e nella qualità sia dell'espettorato, sia della tosse. L'espettorato diventa più abbondante e la tosse più stizzosa o persistente durante l'intero arco della giornata e non più solo al risveglio, come è tipico nei fumatori abituali. Basta questa modificazione sintomatologica, che duri più di una settimana per giustificare senza remore una richiesta di radiografia del torace nelle due proiezioni ed un esame citologico oltre che batteriologico dell'espettorato. Infine la dispnea, la quale, comunque, è in genere un sintomo tardivo del cancro del polmone, insorgendo quando la malattia è arrivata ad uno stadio decisamente avanzato e conclamato.
MEZZI DI DIAGNOSI
Vanno eseguiti nell'ordine seguente:- esame radiografico del torace, nelle due porzioni antero-posteriore e latero laterale;
- esame citologico dell'espettorato, raccolto per 3 giorni consecutivi e fissato in alcool a 50º.
Se questi due primi accertamenti risultassero negativi, in presenza di una sintomatologia sospetta in soggetto a rischio, occorre non fermarsi; il mezzo di diagnosi più importante in questi casi è la tomografia computerizzata (TC) del torace.
In casi particolari possono essere indicati i seguenti altri esami:
-la mediastinoscopia;
-la pleuroscopia;
-l'agoaspirato TC guidato.
Fatta la diagnosi si procede alla stadiazione e cioè alla definizione dello stadio di avanzamento della malattia, indispensabile per mettere a punto il programma terapeutico. La stadiazione secondo il codice TNM, è quella riportata nella tabella seguente:
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¦ SUDDIVISIONE IN STADI ¦
¦ ¦
¦ Carcinoma occulto TX N0 M0 ¦
¦ Stadio 0 Tis N0 M0 ¦
¦ Stadio I T1 N0 M0 ¦
¦ T2 N0 M0 ¦
¦ Stadio II T1 N1 M0 ¦
¦ T2 N1 M0 ¦
¦ Stadio IIIA T1 N2 M0 ¦
¦ T2 N2 M0 ¦
¦ T3 N0, N1, N2 M0 ¦
¦ Stadio IIIB Ogni T N3 M0 ¦
¦ T4 Ogni N M0 ¦
¦ Stadio IV Ogni T Ogni N M1 ¦
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La diagnosi allo stadio di carcinoma occulto e al I stadio viene formulata in base a sintomi molto piccoli, riscontrabili nei pazienti a rischio. Tali sintomi non sempre sono specifici e caratteristici della malattia, ma sono i soli che permettono un approccio terapeutico chirurgico radicale a tempi brevi e con buone prospettive di guarigione.
Negli stadi successivi, II e III, spesso si possono eseguire soltanto trattamenti palliativi, siano essi chirurgici o medici, con risultati deludenti che non modificano la sopravvivenza.
TERAPIA
L'unica terapia che nei casi iniziali può dare la guarigione o una lunga sopravvivenza, è quella chirurgica. Nei primi tempi, quando non si avevano adeguate conoscenze di fisiopatologia respiratoria, il chirurgo preferiva l'asportazione di tutto il polmone colpito (pneumonectomia); oggi, per evitare le gravi sequele respiratorie della pneumonectomia, si preferisce la lobectomia (asportazione di uno o due lobi). Ovviamente la lobectomia è possibile nelle forme in cui la malattia sia ancora confinata ad un solo lobo, o massimo a due lobi (per il polmone destro).I risultati della chirurgia sono ottimi allo stadio «occulto» (80% di guarigione) e buoni al I stadio (50% di guarigione). Al II e al III stadio sono piuttosto deludenti.
La radioterapia è indicata nelle forme avanzate, sia a completamento della terapia chirurgica, sia per combattere le complicazioni del cancro, specie il dolore. La chemioterapia è indicata nella varietà «a piccole cellule», da sola o in combinazione con la radioterapia e, talvolta, anche con la chirurgia. La chemioterapia viene impiegata anche nelle altre varietà istologiche, nelle fasi avanzate o ad integrazione delle altre terapie, ma con scarsi risultati.
